Kan simulering innen akuttmedisinsk behandling påvirke pasientutfall?

Simulering er et aktuelt tema som er mye debattert i mediene. I NOU-rapporten 2023: 4 «Tid for handling – Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste» er simulering nevnt flere ganger som en effektiv pedagogisk metode (1).

Denne fagartikkelen introduserer simulering som pedagogisk metode. Deretter stiller vi spørsmål om vi i dag har nok forskning til å kunne si at simulering er en effektiv pedagogisk metode som påvirker pasientutfall innenfor akuttmedisinsk behandling på sykehus?

Hva betyr de ulike begrepene?

Akuttmedisinsk behandling

Akuttmedisinsk behandling referer til medisinske tilstander som begynner brått, har et kraftig og raskt forløp og kan kreve livreddende behandling i form av førstehjelp (2). I NOU-rapporten skrives det at helsepersonell må ha ferdigheter som gjør at de kan mestre sammensatte og kompliserte behandlingsforløp og metoder i praktisk arbeid. Da kan simulering være en effektiv måte å lære på (1).

Simulering som pedagogisk metode

Simulering er en pedagogisk metode der man skaper realistiske situasjoner, hendelser eller miljøer personer kan øve, lære, evaluere og teste i for å få forståelse av systemer eller menneskelige handlinger. Det er en type pedagogikk som bruker flere metoder for å fremme, forbedre eller validere deltakernes progresjon fra nybegynner til ekspert (3).

Simulering er brukt innenfor mange fagområder, for eksempel i militæret, i luftfarten og innen helsefag. Læringsmetoden innebærer å lære ved å utføre oppgaver, kommunisere og samhandle. Simulering kan gi et høyere absorpsjonsnivå av kunnskap og praksis ved at man må analysere og løse problemer (4). Metoden omfatter praktisk og teoretisk læring gjennom tilbakemelding, refleksjon og evaluering (5).

Begreper som brukes innen simulering

Scenariobasert simulering inneholder en pasientcase, et sett med betingelser og en tidslinje for viktige hendelser og læringsmål (3).

Læringsmål er det vi ønsker at deltakerne skal oppnå av læring ved å delta i simuleringen. Læringsutbytte er oppnådde resultater av en simuleringsaktivitet som deltakerne viser i form av kunnskap eller ferdigheter på slutten av en simuleringsøkt (3).

Pasientsimulatorer er maskiner som kan se ut som mennesker. De har forskjellige funksjoner som tale, svette, tårer, lunge- og hjertefunksjoner med lyder (3).

In situ-simulering er simuleringsaktiviteter som forgår i et klinisk miljø som deltakerne vanligvis jobber i, og ikke på et simuleringssenter.

Fidelity er et begrep som er brukt innen simulering og kan defineres som «evnen til å se eller representere ting slik de er, for å øke troverdigheten» (6, s. S42, min oversettelse). Det er et omdiskutert begrep. I begynnelsen ble det brukt til å beskrive simulatoren, som ble gradert til høy, middels og lav fidelity. Hamstra og medarbeidere (7) stilte seg kritisk til hvordan litteraturen brukte fidelity, siden begrepet la stor vekt på det tekniske.

I dag har begrepet en mer omfattende forklaring som kan relateres til flere elementer i et scenario enn bare det tekniske. Eksempler er fysiske og miljømessige elementer som simulatorer, simuleringsrom eller utstyr og psykologiske elementer, som deltakernes følelser, tro og selvbevissthet. Det sikrer at det simulerte miljøet fremstår realistisk for deltakerne (6).

Simulering kan deles inn i fire faser

Første fase er forberedelse og planlegging. De med ansvaret for gjennomføringen, som fasilitatorer og ansatte, utarbeider scenarioer som inkluderer læringsmål og pasientsituasjoner, roller, utstyr, miljø, simulatorer og fordeling av tid (3).

Fase to er brifing. Det kan defineres som «en aktivitet umiddelbart før starten av en simuleringsøkt, der deltakerne mottar viktig informasjon om simuleringsscenarioet, som bakgrunnsinformasjon, vitale tegn, instruksjoner eller retningslinjer» (3, s. 10, min oversettelse). Deltakerne trenger spesifikke instruksjoner for deltakelsen deres i simuleringen (8). De må dessuten bli kjent med simuleringsmiljøet, simulatoren og annet teknisk utstyr som skal anvendes (9). Det er viktig for at deltakerne skal oppleve at de er i et trygt læringsmiljø (10).

Fase tre er simuleringsøkten, hvor deltakerne er med i et scenario. Denne fasen kan beskrives som «en bevisst utformet simuleringsopplevelse (også kjent som en case) som gir deltakerne en mulighet til å møte identifiserte læringsmål. Scenarioet gir en kontekst for simuleringen og kan variere i lengde og kompleksitet, avhengig av læringsmålene» (6, s. S44, min oversettelse).

Fase fire er debrifingen og kan defineres som «en formell, samarbeidende, reflekterende prosess innenfor læringsaktiviteten simulering» og som «en aktivitet som følger en simuleringsopplevelse og ledes av en fasilitator» (3, s. 14, mine oversettelser). Det legges til rette for at deltakerne kan analysere simuleringsopplevelsen for å lære, og for å kunne bruke lærdommen i fremtidige situasjoner (3).

Påvirker simulering pasientutfall?

Kan simulering i akuttmedisinsk behandling på sykehus påvirke pasientutfall? For å kunne si noe om det må man først vite hva som ligger i begrepet «pasientutfall», og videre hvordan simulering kan evalueres. Begrepet «pasientutfall» brukes innenfor helseforskning i forbindelse med pasientbehandling og kan defineres som en målbar forekomst av komplikasjoner, sykelighet og dødelighet (11). Eksempler på forbedret pasientutfall kan være færre liggedøgn, færre intensivdøgn, mindre tid ved blodoverføringer samt nedsatt hyppighet av infeksjoner og dødelighet.

Kirkpatrick evaluerte et utdanningsprogram på fire nivåer, som i dag brukes til å evaluere simulering (12). På nivå en måles deltakernes reaksjoner, som opplevelser og tilfredshet. På nivå to evalueres læring, som endring i kunnskap, ferdigheter eller holdninger, på nivå tre endring i atferd. På nivå fire evalueres resultater som pasientutfall. Vi må altså til nivå fire på Kirkpatricks evaluering for å kunne si noe om effekten av simulering som pedagogisk metode, og hvilket pasientutfall den vil gi.

To studier som måler effekten av simulering på Kirkpatricks nivå fire, viser forbedring i pasientbehandling og pasientutfall. Hensikten i den første studien var å forbedre tiden som ble brukt til å administrere blodprodukter til transfusjon til blødende traumepasienter, ved hjelp av in situ-simulering. Tiden på administrering ble redusert fra 11,6 til 9,1 minutter etter simulering (13).

I den andre studien ønsket de å se om det å iverksette avansert gjenopplivingstrening ved å bruke simulering ville forbedre pasientutfallet og kvaliteten på hjerte- og lungeredning. Spontan sirkulasjon forbedret seg fra 58,1 til 86,3 prosent, og overlevelsen økte fra 26,7 til 41,2 prosent etter simulering (14).

Slik søkte vi etter litteratur

For å finne flere studier innenfor tematikken utførte vi i samarbeid med en erfaren bibliotekar et systematisk litteratursøk 21. mars 2023 i databasene Embase og Ovid Medline. Vi laget en søkestreng som inneholdt søkeordene er som vist i tabell 1.

Resultatet av søket ble 54 artikler, der 16 litteraturstudier og fire enkeltstudier var aktuelle. To av enkeltstudiene var på Kirkpatricks nivå to, og to var på nivå tre. Ingen enkeltstudier ble funnet på nivå fire.

Litteraturstudiene viste at det eksisterer lite evidens som støtter at simulering brukt i akuttmedisinsk behandling kan påvirke pasientutfall. De viste også at randomiserte kontrollerte studier som måler effekten av simulering, har moderat til høy risiko for skjevhet (bias). Det vises til behov for mer omfattende randomiserte kontrollerte studier innenfor simulering brukt i akuttmedisinsk behandling (15–17).

Simulering som intervensjon er kompleks

Det er metodiske utfordringer med å designe studier om simulering som har til hensikt å måle pasientutfall. Simulering er en kompleks intervensjon ved at den involverer mennesker og kommunikasjon. Simulering er en metode som er sammensatt ved at komponentene som inngår, som mennesker, miljø og kommunikasjon, kan påvirke hverandre. Når det blir forsket på en ønsket målgruppe, kan komponentene interagere med hverandre og gi en rekke mulige og vekslende resultater (18).

Det er vanskelig å vise til noen signifikant effekt av pasientutfall (19). Randomisering kan være utfordrende, og det kan være vanskelig å få kontroll over intervensjonen og identifisere hvilken komponent i intervensjonen som forklarer den observerte forandringen (18).

Vi kan vise graden av kompleksitet gjennom studien til Ajmi og medarbeidere (20). Bakgrunnen var at rask revaskularisering er avgjørende for å oppnå gode pasientutfall hos pasienter med iskemisk hjerneslag. Hensikten med studien var å forbedre tiden fra pasienten ankommer sykehuset til trombolyse blir gitt. Metoden var å innføre designet in situ-simuleringsbaserte teamtreningsøkter og en revidert behandlingsprotokoll.

Resultatene viste at hos 650 pasienter som ble behandlet med intravenøs trombolyse, ble mediantiden fra de ankom sykehuset til trombolyse ble gitt betydelig redusert fra 27 til 13 minutter. Videre ble det indikert en reduksjon av antallet døde eller sengeliggende pasienter etter 90 dager.

Brazil og medarbeidere (21) trekker frem studien til Ajmi og medarbeidere (20) og viser til at det er vanskelig å slå fast at det var simuleringen i seg selv som førte til redusert tid. Grunnen til det er at studien involverer teamarbeid som menneskelig samarbeid og kommunikasjon, som relateres til atferd. Det kan påvirke resultatene. Teamarbeid er en komponent som er avhengig av personlige egenskaper hos mennesker, og som øker antallet komponenter som virker sammen i en intervensjon.

Videre kritiserer de plasseringen av simuleringen, som var en in situ-simulering, noe som kan ha påvirket resultatene gjennom kultur og de relasjonene som eksisterer i en slik kontekst (21). Eksempel på en slik type kultur kan være at vi i Norge har vært opptatt av pasientsikkerhet innenfor akuttmedisinsk behandling. Hensikten har vært å øke kvaliteten i omsorgen og pasientbehandlingen for å redusere eller unngå skade på pasienter innenfor akuttmedisinsk behandling (14).

Vi trenger mer forskning

For å rettferdiggjøre vår bruk av simulering trenger vi forskningsresultater som viser at simulering kan påvirke pasientutfallet. Samtidig må vi tenke at det ikke bare handler om å vise til resultater av en simulering, fordi en gjennomført simulering kan påvirke resultatene (22).

Det å gjennomføre en simulering som en intervensjon inneholder så mange komponenter at det blir vanskelig å vite årsak–effekt. Det er derfor viktig å stille krav til at det må foreligge forskning på simulering samt forskningsrapportering som nøyaktig beskrivelse av intervensjonens intensjon, av intervensjonen og av relevant kontekst.

Det vil alltid være utfordringer da intervensjoner som inkluderer simulering, er sammensatte med menneskelige deltakere og kontekstuelle forhold som gjør det vanskelig å etablere hvilke komponenter som forårsaker utfallet.

Oppsummering

Kan vi si at simulering påvirker pasientutfall og derfor er en effektiv pedagogisk metode? Det er flere bevis på at simulering i akuttmedisinsk behandling bidrar til bedre kvalitet i omsorgen og økt overlevelse. Eksempler på det er studier som viser til en nedgang i tid for blodoverføring til blødende traumepasienter (16), en nedgang i tid for behandling av hjerneslagpasienter (20), forbedret klinisk respons på postpartumblødning (23) og økt overlevelse ved utskrivning etter hjertestans (17).

Videre finnes det studier som viser at de som deltar i simulering, får mer kunnskap (24), tekniske og ikke-tekniske ferdigheter, økt mestringstro og selvtillit. Slike studier sier noe indirekte om at simulering kan påvirke pasientutfall uten at vi er helt sikre.

I en kronikk skriver Brattebø og medarbeidere (25) at simuleringsbasert teamtrening virker, og at det foreligger god dokumentasjon på at simulering har betydning for pasientene. De henviser til at det er dokumentert i flere studier at simulering har en klar effekt på pasientoverlevelsen.

Det ser ut til at simulering som pedagogisk metode ser ut til å være en kompleks intervensjon. Selv om det i dag finnes stadig flere bevis og gode studier på at simulering kan påvirke pasientutfallet, fremstår de som sammensatt. Det etterlyses mer forskning som tydeliggjør effekten av simulering direkte knyttet til pasientutfall.

En stor takk rettes til bibliotekar Ellen Sejersted ved Universitetet i Agder for hjelp med litteratursøk.

Forfatteren oppgir ingen interessekonflikter.