VISNINGSVALG

Forfatterinformasjon
  • Translate with Google
  • Oversett med Google

Har pasientene lav oppmøtemoral?

Emneord:
LUKK ALLE


SAMMENDRAG: Forfatteren ønsket å finne ut om det er bestemte årsaker til at en relativt stor gruppe pasienter ikke møter til operasjon i henhold til innkalling, og hvorfor de tilsynelatende heller ikke melder avbud. Gjennomgang av sykehusets egne registreringssystemer, sammenholdt med opplysninger fra pasienter registrert i denne strykkategorien gir grunnlag for å stille spørsmål ved om det er realistisk å forvente 100 % oppmøte til operasjon for elektive pasienter. Et systematisk søk etter publiserte empiriske studier på denne strykårsaken ga fortrinnsvis funn fra virksomheter som odontologi, psykiatri og familieterapi. Funnene ga lite grunnlag for å trekke direkte paralleller til elektiv operasjonsvirksomhet i somatiske sykehus. De fleste spurte pasientene i undersøkelsen oppgir at de har meldt forfall til sykehuset i god tid før planlagt operasjon. Funn i sykehusets egne registreringssystemer bekrefter dette. Før man diskuterer ensidige tiltak som forbedring av innkallingsrutiner eller å «over-booke» for å kompensere for dem som ikke kommer, må interne kommunikasjonsrutiner forbedres. Undersøkelsen gir grunnlag for å mene at pasientene gjør hva de kan for å møte til planlagt behandling. Når de av ulike grunner blir forhindret, gjør de hva de kan for å melde forfall. Ansvarlige for operasjonsvirksomheten står ovenfor en kontinuerlig etterspørsel om økt operasjonskapasitet. Innenfor dagens begrensete rammer er det nødvendig å se på alle muligheter for å få utnyttet operasjonskapasiteten.
Som det framgår av tabell 1 (side 33 i papirutgaven), vil det innebære en reell forbedring av våre operasjonstall om vi kunne klare å få ned stryktallene.

Gjennom en femårs periode finner vi ved vårt sykehus at stryk varierer fra det laveste på 13.7 %, til det høyeste på 17.7 %. Data gjengitt i Tidsskrift for Den norske lægeforening viser at det ikke er uvanlig at 10 - 17 % av oppsatte operasjoner strykes. I dette bildet finner vi vårt sykehus i det øvre «normalområdet» (1). Ved vår avdeling er det foretatt en differensiering av strykårsak på operasjonsprogrammet. I gruppen min undersøkelse omfatter, er de pasientene som ikke møtte til avtalt time, og som ikke var registrert å ha meldt avbud i år 2000.
Spørsmålet jeg stiller er hva som er årsaken til dette?
En planlagt operasjon representerer en omfattende prosess som starter opptil uker før den enkelte pasient faktisk blir innkalt. Hver enkelt pasient følges av en planlagt logistikk som følger av de spesielle behov som framkommer gjennom samtale, observasjon og diagnostikk for denne pasienten. Dette innebærer m.a. planlegging av utstyr og sammensetning av personale i team slik at kvalitet på flere nivå sikres. Det være seg kontinuitet i behandlingskjeden, avdelinger og personale imellom, kompetansesammensetning og kompetanseoppbygging for å nevne noe av hva som ligger bak en vellykket operasjon.
I dette perspektivet vil det ikke være vanskelig å forstå at de ansvarlige for planleggingen og behandlingen, opplever en nedtur når pasienter uteblir fra planlagt behandling uten kjent grunn. Det blir et avbrudd i planlagt rytme og forsinker framdriften.
Med dagens finansieringssystem representerer hver strøket pasient, som ikke erstattes av en annen, et betydelig økonomisk tap for sykehuset.

Materiale og metode
Hauge har i sin norske studie formulert en definisjon på stryk: «En elektiv pasient som er satt opp til operasjon seinest dagen før inngrepet skal finne sted, men som ikke blir operert den påfølgende dag.»(2)
Definisjonen dekker også vår måte å registrere stryk på. Pasientgruppen som er undersøkt omfatter både innlagte og dagkirurgiske pasienter fra gynekologisk- og fødeavdeling, barneavdeling, kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling og øre-, nese- og hals-pasienter, som opereres innenfor sykehusets permanente og midlertidige spesialiteter. Pasientene er utredet og innkalt for planlagt behandling i henhold til sykehusets rutiner. I undersøkelsen er det ikke gjort skille for kjønn, alder, etnisitet eller religiøs tilhørighet.
På operasjonsavdelingen synliggjøres at operasjonspasienter ikke har møtt ved at de på operasjonsprogrammet overstrykes med rød penn. I løpet av første uke i ny måned utarbeides statistikk for operasjonsvirksomheten for den foregående. Disse registreringene er holdt opp mot sykehusets pasientdatasystem, (DIPS). Her finnes ventelisteregistrering, polikliniske vurdering, pasientinnkalling, operasjonsbeskrivelse og epikrise.
(Se tabell 2 - s. 33 papirutgaven)

Resultater
Av i utgangspunktet 359 strøkne pasienter fant jeg 142 strykregistreringer innenfor kategorien strøket-ikke møtt

-ikke meldt avbud. Det faktiske antall pasienter viste seg imidlertid å være 133. 8 av pasientene sto for i alt 17 strykregistreringer for samme lidelse, og av disse er enkelte registrert med opptil 5 innkallinger før det foreligger et operasjonsnotat eller liknende dokumentasjon på at de har vært på sykehuset for aktuell lidelse. Disse 133 utgjør 37 % av 359 strøkne operasjonspasienter i 2000.
Blant disse 133 pasientene viste seg å være 57 som hadde mottatt behandling i løpet av første halvår 2001 etter ny innkalling
1 pasient var registrert død, og årsaken var ikke knyttet til operasjonsdiagnosen.
2 pasienter som ikke hadde møtt og ikke var registrert å ha meldt avbud var i journalnotat beskrevet som usikre i forhold til om de faktisk ønsket behandling, angivelig psykiatrisk, eller religiøst betinget.
31 pasienter til abortus provocatus har ikke benyttet avtalt time. Av disse er 15 registrert å ha fått utført ab.prov. fra dager til noen uker seinere. 8 har fullført svangerskapet. For de siste 8 strøkne fant jeg ikke ytterligere data i sykehusets registreringssystem, og hvorvidt de har abortert, eller har født ved andre klinikker vites ikke.
9 pasienter til sterilisering er registrert strøket, hvorav 1 mann. Ab.prov. og sterilisering nevnes spesielt, fordi de var de eneste pasientkategoriene som talte flere pasienter med felles behandlingsdiagnose.
2 pasienter var feilregistrert, og ble strøket fordi det manglet operasjonsindikasjon. 1 pasient hadde sykehuset ikke innkallingsansvar for (tannbehandlingspasient).
1 pasient oppført på operasjonsprogrammet er ikke å finne i DIPS. Det skyldes trolig feilskrevet fødselsnummer i programmet.
Dette forklarer hvorfor 105 (78.9 %) av de 133 pasientene har uteblitt fra planlagt behandling. 4 av de innkalte var registrert flyttet ut av fylket på operasjonsdatoen.
Med dette gjenstår 25 gjenværende pasienter i fylket å henvende seg til. I tillegg kommer de 4 som var meldt flyttet, totalt 29.
Av utsendt spørreskjema ble det returnert 5 spørreskjema med melding om at adressaten var flyttet eller ukjent på angitt adresse. Til sammen (4+5) 9 ukjente adresser.
Med hjelp fra Folkeregistret og opplysningen 180 ble det oppnådd telefonkontakt og muntlig besvarelse fra 6 av disse 9.
Det ble først gjort en skriftlig henvendelse til de 24 pasientene med kjent adresse. 6 uker seinere ble det sendt en påminning vedlagt de samme brev og spørreskjema til dem som ikke hadde besvart etter første henvendelse. 4 uker etter dette igjen foretok jeg telefonhenvendelse til dem som etter purring fortsatt ikke hadde besvart.
Totalt besvarte spørreskjema: 13. Totalt besvarte telefonhenvendelser: 9. Totalt ubesvart: 7. Sum: 29.
(Se tabell 3 - side 33 i papirutgaven)

Når svarene ble oppsummert, framkom det at mangelfull intern kommunikasjon i sykehuset har ført til at noen pasienter er blitt registrert i feil strykkategori. En pasient var allerede operert for samme lidelse som han på ny ble innkalt for. Han anså innkallingen for feil, og lot det være med det. En pasient hadde møtt på sykehuset, men opererende lege (som ikke hadde poliklinikk på pasienten) mente at det ikke forelå operasjonsindikasjon. Beskjed om dette ble ikke formidlet videre til operasjonsavdelingen. En pasient var bortreist i perioden da innkallingen kom, og kom først hjem etter planlagt operasjonsdag.
En pasient medga å ha glemt hele innkallingen. En mor med barn som skulle opereres kom ikke på grunn av uvær, men hevder å ha ringt beskjed til sykehuset. 19 av 22 spurte pasienter i undersøkelsen hevder å ha meldt avbud til sykehuset i god tid.

Fortolkning/diskusjon
Undersøkelsens formål var å finne svar på hvorfor en tilsynelatende stor andel pasienter ikke møter til avtalt operasjon, og heller ikke melder avbud.
Pasientmaterialet i undersøkelsen er begrenset, og manglende sammenlikningsgrunnlag med andre sykehus på utvalgte kriterier gir lite grunnlag for å vurdere om våre pasienter har høy moral i forhold til å møte til time eller ikke.
Gjennom den offentlige debatt er lange ventelister, knappe ressurser og store kostnader i helsevesenet kjent. Pasientene i undersøkelsen kunne med rette eller urette komme til å føle seg medansvarlige for dette. Dette kunne igjen medføre at de ville avstå fra å besvare spørreskjemaet, eller også kunne tenkes å ville pynte på bildet ved å foreta en opportun besvarelse. En klar, tydelig og ærlig redegjørelse for undersøkelsens motiv, materialbehandling og metode ble derfor redegjort for i et brev til de utvalgte pasientene.
Med unntak av en pasient, finner jeg ved datainnsamling at samtlige pasienter hadde et eller flere telefonnummer på operasjonstidspunktet. Postdistribusjon i vårt distrikt er stort sett effektiv innenfor et par tre dager. Muligheten for kommunikasjon med telefon og pr. post kan derfor ikke vurderes som begrensende faktor eller årsak til manglende mulighet for å melde avbud. Reiseveien til vårt sykehus kan være opptil 500 km en vei, med bil/buss, på kjøl eller med fly. I vår landsdel er det også værforhold som kan medføre stengte veier og innstilte fly- og båtavganger. For enkelte pasienter, og pårørende med barn, vil det nok føles mest ansvarlig å kansellere reiseplaner til sykehuset en stund før reisealternativet blir fysisk helt avstengt. Været er egen strykårsak i vårt registreringssystem. Vinteren 2000/2001 var det 3 dager midlertidig stengt vei og 1 dag helt stengt vei.
I 2001 reduserte transportselskapet Finnmark fylkesrederi flere ruteavganger med buss og båt, slik at det ble vanskeligere å komme seg til og fra sykehuset samme dag, eller to påfølgende dager. Dette oppgir enkelte pasienter som et problem, om de skulle få tilbud om ny time nå. Det var ikke på samme måte problematisk på det tidspunkt som undersøkelsen tar for seg.
De 105 pasientene jeg har vurdert ikke relevant eller anstendig å rette henvendelse til, vil jeg anta finnes også ved andre sykehus. Det er en gruppe som kanskje er prosentvis ulik stor fra landsdel til landsdel, men som vi antakeligvis bør ta hensyn til. Hvorvidt disse pasientene kan motiveres og veiledes ytterligere, slik at de enten møter til time, eller melder avbud, blir et spørsmål om ressursanvendelse. Hvor mye tid kan den enkelte lege sette av til det? Og med hvilken grad av intensitet skal dette gjøres, f.eks i forhold til pasienter til ab.prov. og sterilisering?
Imidlertid viser undersøkelser at påminning om operasjonstime i dagene før behandling avklarer tilkomne behov og problemstillinger hos pasienten, og kan avklare de som muligens ikke ville komme. Dette gjøres også i noen grad ved enkelte av våre avdelinger, men det er ikke undersøkt for om dette tiltaket påvirker strykprosenten i disse avdelingene i forhold til de avdelingene som ikke gjør det.
Jeg har ikke funnet resultater fra andre undersøkelser som entydig sier noe om kort eller lang ventetid påvirker oppmøteprosent.
Gitt at kort ventetid gir større oppmøte, ville det med bakgrunn i de funn jeg har fra mitt sykehus kanskje medført flere avbrutte svangerskap (forutsatt poliklinikk og inngrep utført samme, eller påfølgende dag), eller at noen som etter litt betenkning finner å kunne leve med sine plager, i stedet var blitt operert. For korte ventelister/for snar behandling kan dermed komme til å representere et etisk dilemma.
Like usikkert blir det å hevde at lengre venteliste vil redusere pasientens operasjonsbehov eller operasjonsønske.
Ved vårt sykehus har vi en relativt stor andel vikarleger. Det forekommer at en annen lege skal operere, enn den som pasienten møtte poliklinisk. At opererende lege ikke finner indikasjon for operativ behandling, eller ikke vil operere på andres diagnose, viste seg å medfører et betydelig antall strykninger. Det forhold at lege og pasient i samtale i forbindelse med innleggelse til operasjon har kommet fram til at det faktisk ikke foreligger operasjonsindikasjon utgjør 65 av de 359 strykregistrerte. En pasient oppgir å ha fått svekket sin tillit til behandlingsapparatet som følge av dette. Hvorvidt dette utgjør en generell holdning gir ikke undersøkelsen belegg for å mene noe om.
(Se tabell 4 - side 34 i papirutgaven)
Flere av pasientene skriver i kommentardelen på spørreskjemaet, og sier i telefon, at de synes sykehuset skal forbedre rutinene sine. Jeg mener undersøkelsen med utgangspunkt i dette året viser at sykehuset har et behov for å forbedre sine innkallingsrutiner, samt å se på ansvaret i forhold til å formidle meldt avbud til rette personer og avdelinger.
Det kan diskuteres om man utover dette også må akseptere og leve med at en viss prosentandel av pasientene aldri vil møte til avtalt time. Det kan være interessant å se på om det finnes en fellesnevner for disse pasientene, og i så fall tildele dem operasjonstid ulike dager. Da unngår man i det minste at to eller flere pasienter strykes samme dag. Alternativt kan man samle disse pasientene til samme dag, og så kompensere for forventet stryk ved å foreta «over-booking».
Hvorvidt man skal legge inn en viss grad av «over-booking» for å kompensere for de pasientene som strykes, eller benytte frigjort kapasitet som følge av stryk til raskere oppstart av øyeblikkelig-hjelp operasjoner kan diskuteres. Det faktum at kun en elektiv pasient er strøket for hele 2000 p.g.a. påkommet øyeblikkelig hjelp og det forhold at øyeblikkelig-hjelp utgjør vel dobbelt så mange som de som strykes totalt sett til tross for at vi ikke har dedikerte ø-hjelpsteam, tilsier at de strøkne pasientene faktisk kan sies å «tilføre» sykehuset en beredskapsressurs.
Når myndighetene fra 2002 har besluttet å øke egenandelen for sterilisering for både menn og kvinner kan man med bakgrunn i foreløpige rapporter anta at noen pasienter på venteliste vil melde avbud til operasjon. Andre vil, med bakgrunn i våre erfaringstall, antakelig unnlate å møte uten å gi forhåndsvarsel. Manglende økonomisk evne til å betale for inngrepet kan komme til å bli en ny strykkategori, om den kan registreres. Etter hvert vil man kunne forvente at ventelistene for slike inngrep i de offentlige sykehus reduseres, fordi kun de med økonomisk evne vil be om henvisning til poliklinikk og operasjon, og at flere må antas å ville velge å gjennomføre slike inngrep på private klinikker.
Enkelte amerikanske og canadiske undersøkelser viser at fattigdom kan påvirke oppmøteprosenten til pasientene (3,4,5). Med vårt sosialsystem, skulle ikke dette representere en forklaringsårsak, så lenge de samme pasientene også klarte å møte til poliklinikk.
Stryk som følge av manglende økonomisk evne er derfor ikke inntatt som parameter i undersøkelsen.

Konklusjon
Oppsummert finner jeg ikke grunn til på generelt grunnlag å mene at pasientene har lav oppmøtemoral, eller at de er likegyldige med å melde forfall. Det foreligger i all hovedsak forståelige årsaker til at de uteblir, og de fleste gjør hva de kan for å formidle dette til sykehuset.
Det er grunn til å anta at pasienter innenfor enkelte diagnosegrupper vil vurdere om de skal benytte behandlingstilbudet helt opp mot operasjonsdagen. Jeg kan ikke se at man kan komme bort fra dette på annen måte enn å etablere et tett oppfølgingssystem omkring pasienten fra man fastslår operasjonsindikasjon, til pasienten ligger på operasjonsbordet. De etiske og praktiske konsekvenser av dette tilsier at man skal tåle at en viss andel pasienter uteblir fra behandling, og går til stryk.
Å motta helsehjelp må fortsatt som hovedregel anses som frivillig for pasienten. Skal strykprosenten ved mitt sykehus ned, må de interne rutinene endres.

Litteratur
1. Aaserud M, Trommald M, Boynton J. Elektiv kirurgi - strykninger, skjerming og effektivitet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 21: 2516-2519.
2. Hauge HN. Strøket av programmet. Rapport 1999. 1. Oslo: Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo, 1999.
3. Barron WM. Failed appointments. Who misses them, why they are missed, what can be done. Primary Care 1980 Dec; 7 (4): 563-574. http://www.medline /query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9682564&dopt=Abstrac. (31.08.01)
4. Weingarten N, Meyer DL, Schneid JA. Failed appoinments in residency practices: Who misses them and what providers are most affected? Journal of the American Board of Family Practice.1997;10 (6 9: 407.411 http://www.medscape/ABFP/JABFP/1997/v10.n06/fp1006.04.../fp1006.04wein.htm (28.08.01)
5. Cambell BM, Staley D, Matas M. Who misses appointments? An empirical analysis. Canadian Journal of Psychiatry 1991; 36: 223-225.
Forskrift om ventetidsgaranti nr. 654, 27.06.1997.
SINTEF Unimed Norsk Pasientregister (NPR). Styringsinformasjon for helseregioner. http://reginfo.no (11.08.2001).
Norges offentlige utredninger. Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus. NOU 1997: 2. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1997.
Malangoni, Mark A. Critical Issuses in Operating Room Management. New York: Lippincott-Raven publishers, Philadelphia, 1997.
Knight C. Why elective surgery is cancelled. AORN J 1987; 46:935-9.
Østby BA. Glem avtalt operasjon! Tidsskr Sykepl 1989; 16B: 19.
Hixon AL, Chapman RW, Nuovo J. Failure to keep clinic appointments: implications for residen education avd productivity.Fam Med 1999 Oct;31(9): 627-630. http://www.medline/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10554721&dopt=Abstrac. (31.08.01)
Hermoni D, Mankuta D, Reis S. Failure to keep appointments at a community health centre. Analysis of causes. Scand J Prim Health Care 1990 Sep.;8(3):151-155. http://www.medline/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=225581&dopt=Abstrac. (31.08.01)
Kendrick T, Kerry S. How many surgery appointments should be offered to avoid undesirable numbers of «extras»? British Journal of General Practitionar 1999 Apr; 49 (441): 273-276. http://www.medline/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10736903&dopt=Abstrac. (31.08.01)
Gruzd DC, Shear CL, Rodney WM. Determinants of no-show appoinment behavior: the utility of multivariate analysis. Family and Medicine 1986 Jul; 18 (4): 217-220. http://www.medline/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=225581&dopt=Abstrac. (31.08.01)
Patel P, Forbes M, Gibson J. The reduction of broken appointments in general dental practice, an audit and intervention approach. Primary Dental Care 2000 Oct; 7 (4): 141 - 144.http://www.medline/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11405012&dopt=Abstrac. (31.08.01)
Richardson A. Failed appoinments in an academic orthodontic clinic. British Dental Journal 1998 Jun 27; 184 (12): 612-615. http://www.medline /query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9682564&dopt=Abstrac. (31.08.01)


KOMMENTARER