VISNINGSVALG

Forfatterinformasjon
  • Translate with Google
  • Oversett med Google

Økt samarbeid og etisk refleksjon

Emneord:
LUKK ALLE


Faglig veiledning er et viktig bidrag til læring og utvikling i sykehjem.


Denne fagartikkelen beskriver både veiledningsprosess og vanskelige situasjoner som ble tatt opp i to veiledningsgrupper i løpet av ett år i en sykehjemsavdeling. Hensikten var å tilby faglig veiledning i forhold til følelsesmessige belastninger i omsorgen og mulighet for å reflektere over etiske dilemma i sykehjemshverdagen. Veiledningen ble gjennomført som et delprosjekt i forbindelse med det nasjonale Undervisningssykehjemsprosjektet (USH), hvor faglig veiledning hører med til kompetanseutviklingsprogrammet.

Faglig veiledning var ikke tradisjon i dette sykehjemmet og medlemmene var ferske i forhold til denne måte å lære på. Veiledningen foregikk over ett år og deltakerne var sykepleiere og hjelpepleiere fra samme avdeling. De var fordelt på to grupper. Avdelingen hadde sykehjemspasienter med korttidsplass, langtidsomsorg og palliativ omsorg. En del var aldersdemente. Selv var jeg veileder i gruppene og delaktig i prosessen med å utvikle sykehjemmet til undervisningssykehjem. Jeg er ikke ansatt på sykehjemmet, men i høyskolen som har et nært samarbeid med sykehjemmet. 

Hovedområder
Det var tre hovedområder medlemmene i veiledningsgruppene ønsket å ta opp i veiledningsgruppene:

– Tilgjengelige ressurser i avdelingen.

– Betydningen av samhandling og samarbeid mellom kollegaer.

– Etiske dilemmaer i den direkte pasientkontakten.   

I forhold til temaet ressurser i avdelingen var spørsmålet om det i det hele tatt skulle være et tema i veiledningsgruppene. Naper, Hoffart og Bruland Vråle sier at man ikke kan kalle en veiledning «sykepleiefaglig» hvis hovedfokus blir noe annet enn sykepleier/pasientforholdet (1). Jeg mener at pleier/pasientforholdet har en uløselig sammenheng både med tilgjengelige ressurser og hvordan en samarbeider med andre. I en sykehjemsavdeling er ressursene knappe, ressursspørsmålet kan derfor ikke utelates. 

Teoretisk forankring
Slettebø beskriver en teoretisk forankring i forhold til ressursbegrepet som indre og ytre ressurser (2). Disse begrepene brukes her som referanseramme. Hun skriver at både indre og ytre ressurser er viktige faktorer i forhold til etiske dilemmaer. Hun sier videre at dilemmaer på den ene siden dreier seg om «ytre faktorer» ved sykehjemmet. Dette kan være bemanning, budsjett, struktur, mangel på enerom og blanding av pasientkategorier på samme avdeling. På den annen side beskriver hun de indre faktorer som pasientens tilstand, at personalet har ulikt syn på pleien, avdelingsmiljøets betydning og likedan diskrepans mellom intensjon og handling hos sykepleieren (2). Når jeg videre i artikkelen beskriver etiske dilemma som ble synlig i veiledningsgruppene i sykehjemmet så bruker jeg Slettebøs begreper indre og ytre ressurser. 

Ytre ressurser
Veiledningsgruppen var opptatt av ytre ressurser i avdelingen. Gruppemedlemmene opplevde det som utfordrene å ha ulike pasientgrupper med ulike behov på avdelingen. Det ble reflektert mye over bruken av pasientplasser og organisering i forhold til dette. Et annet organisatorisk område som ble tatt opp, var at noen syntes det var uetisk å ta i bruk pasientrommet til en ny pasient like etter et dødsfall. Noe som ble begrunnet med respekten for den som hadde gått bort. En effektiv utnyttelse av sykehjemsplassene opplevdes her å komme i konflikt med menneskeverdet.

En annen ytre ressurs som medlemmene i veiledningsgruppen var opptatt av, var behovet for eget kjøkken. Kjøkken var av stor betydning både med hensyn til riktig og tilstrekkelig ernæring. Ut ifra et bredt fokus på ernæring ønsket de å gi et best mulig tilbud til pasientene. Et eget kjøkken kunne muliggjøre mer fleksible løsninger som å gi ekstra tilbud ved spesielle behov for eksempel hos kreftpasienter, når situasjonen endret seg eller de fikk ny pasient i avdelingen.

Lav bemanning på ulike tider av døgnet var også et fokus. Noen ganger var det vanskelig å forlate avdelingen for å delta i veiledningsgrupper.

Når en skal drøfte betydningen av ressurser i avdelingen var det tydelig at flere gruppemedlemmer opplevde at de ofte måtte gjøre vanskelige prioriteringer. Å ta snarveier i det daglige arbeidet opplevdes utilfredsstillende. Hvorfor var det da slik at bruk av ressurser og ledelsens prioriteringer kunne skape dilemma? 

Makt versus ansvar
Bakken, Brinchmann, Haukelien, Kroken og Vike sier i Maktens samvittighet at i offentlige organisasjoner synes makt og ansvar å bli skilt fra hverandre (3). De mener at tradisjonelle velferdsambisjoner lever side om side med effektiv styring, og at det siste tar større og større plass. Forfatterne setter også dette i sammenheng med et kjønnsperspektiv. Kvinner dominerer nærmest fullstendig, de jobber i organisasjonen hvor lønnen er lav og innflytelsen liten. Forfatterne har undret seg over at kjønn bare i liten grad gjøres til gjenstand for diskusjonen om beslutninger og hevder at hovedproblemet er at «de som arbeider konkret med ’brukerne’, klienter og pasienter, har liten innflytelse over organisasjonens sentrale beslutningsarenaer» (3,s.65). Problematikken synliggjøres som et sprik mellom beslutninger og utøvelsen av omsorg og framstilles slik: «På et grunnleggende nivå er det, empirisk sett, ingen tvil om at kvinner i helse- og sosialsektoren i svært mange sammenhenger målbærer en form for erfaring som er preget av møtet med brukerne – pasienter, klienter og andre bistandsmottakere – og med overveldende krav og forventninger som de ikke kan tilfredsstille» (3,s.91). 

Veiledning
Når så makt og ansvar er skilt fra hverandre er dette et problem som også var synlig i veiledningsgruppene. Hvordan kan så faglig veiledning bidra til en bedre hverdag når ressursene er knappe, ansvar for pasient og pårørende er stort og innflytelsen over organisasjonens prioriteringer er små? Veiledning kan bidra til å gi gruppemedlemmene mer makt i forhold til beslutninger, fordi gruppemedlemmene blir mer bevisst problematikken og har et faglig og gjennomtenkt grunnlag for argumentasjonen. Dette kan bidra til at rammer og ressurser justeres i forhold til avdelingens behov.

Avdelingsvis veiledning kan også medvirke til at en ser avdelingens ressurser mer samlet. Bergland og Hestetun har i artikkelen «Erfaringer med avdelingsvis veiledning», sett på utfordringene knyttet til begrensede ressurser (4). Deres erfaring var at personalet ble mer løsningsorientert fordi det i veiledningsgruppen ble brukt tid til å diskutere hva som kunne gjøres for at situasjonen kunne bli bedre, og at de ble flinkere til å handle innen gitte rammer. Bergland og Hestetun fremhever det som viktig i en situasjon med begrensede ressurser, å gjøre ansvaret for den faglige standarden til et kollektivt anliggende. I noen av deres grupper var avdelingssykepleier til stede (4). Skal avdelingens samlede ressurser diskuteres vil nok grupper med avdelingssykepleier tilstede være en fordel. Likedan at veiledningen er obligatorisk for alle i avdelingen. 

Samhandling og teambygging
Det andre hovedområdet gruppemedlemmene var opptatt av, var samarbeid og samhandling. Når veiledningsgruppene startet var det til dels ulikt syn på hvordan de skulle forholde seg til ulike utfordringer i avdelingen. Hvor mye kunne de være seg selv i arbeidssituasjonen, som de ulike personer de var? Mange ga uttrykk for et ønske om at de som gruppe skulle framstå mer «samlet» og på en mer positiv måte ovenfor pasienter, pårørende og studenter. De ønsket også å framstå på en «bedre måte» overfor hverandre i arbeidskollegiet.

Rønsen og Faanes skriver i en artikkel om veiledning som teambygging, at det er viktig å skape felles verdier og en felles kultur. Deres erfaring er fra et Ambulant Hospice-team som har hatt felles tverrfaglig veiledning over lengre tid (5). Dette er overførbart til sykehjemsavdelingen og den veiledning som foregikk der. Gjennom dette året med faglig veiledning i sykehjemmet var felles verdier et nøkkelbegrep i forhold til hvordan de ville framstå som avdeling. At alle i avdelingen hadde et felles ansvar og ingen kunne utøve «privatpraksis». Gruppemedlemmene ble synlig for hverandre på en annen måte enn tidligere. Det å være forskjellige var også en fordel ved at de kunne «dra veksler» på hverandre i avdelingen. Betydningen av fellesskap var viktig, men det var også viktig å være tydelig på eget ståsted. Rønsen og Faanes sier at når noen skal gjøres noe felles er det viktig å være tydelig overfor hverandre som fagpersoner og vise hva en står for både faglig og verdimessig: «Å bygge team handler om å skape felles praksis og holdninger. Det betyr ikke at vi ønsker å være like, snarere tvert i mot. Det har vært viktig å anerkjenne og utnytte forskjellen» (5. s.15). 

Vanskelige situasjoner
Det tredje hovedområdet som var tema i veiledningsgruppene var vanskelige situasjoner i pasientomsorgen. Ifølge Slettebø er dette en indre faktor (2). Det var mange eksempler på etiske dilemmaer eller vanskelige situasjoner. Her framheves to eksempler. Det første er sykepleiers relasjon og kommunikasjon med pasienter ved langt framskreden kreftsykdom og kort forventet levetid. Betydningen av å gi håp og livsmot sto her i et motsetningsforhold til å være realistisk og gi ærlig informasjon om tilstanden. Natvig sier at å si sannheten er en god handling i den forstand at opplysningene øker pasientens mulighet til å foreta frie valg. Men dersom sannheten blir formidlet på en kald måte uten omtanke og rom for håp, så er det en skadelig handling (6). Refleksjonen i veiledningsgruppen i forhold til palliativ omsorg dreide seg i hovedsak om å fokusere på de «små» og realistiske håp. Flere ganger ble det likevel tydelig ut fra sykepleiers vurdering at pasienten hadde urealistisk håp. Natvig sier at håpet er viktig og at urealistiske håp er en beskyttelse mot å la seg overvelde av for mye smerte på en gang. I en opprivende fase av livet kan det til og med være nødvendig å få beholde et urealistisk håp. For sykepleiere og andre fagpersoner, som har den daglige omsorgen for pasienter i livets sluttfase, er dette et særdeles vanskelig spørsmål. Det var det også for medlemmer i veiledningsgruppen. Ved å reflektere over dette spørsmålet sammen med kollegaer og veileder ble sykepleier mer bevisst balansegangen mellom å gi urealistisk håp eller å si sannheten. En balanse som krever stor grad av faglig skjønn.

Det andre eksempelet på etiske dilemma var makt, tvang og grensesetting i forhold til aldersdemente beboere som var urolige og vandret. Sykepleier følte et sterkt ansvar for at pasienten ikke skulle skade seg. Når sykepleier forhindret pasienten i å gå ut av avdelingen kunne grensesettingen oppleves som overtramp og maktbruk. På tider av døgnet med lite bemanning og i helger var situasjonen spesielt vanskelig. Å forebygge slike situasjoner ble sett på som sentralt, men ikke alltid mulig. Når det var fare for at pasienten eller andre personer kunne bli skadet var det nødvendig å gripe inn med aktive tiltak og sette grenser. Å få støtte for dette i veiledningsgruppen var viktig for den som hadde opplevd situasjonen. 

Konklusjon
Mange kommuner har ikke tilbud om faglig veiledning for sykehjemsansatte. Erfaringene fra dette året viser at sykepleiefaglig veiledning kan være et godt tilbud dersom forhold legges til rette. Fordi veiledning kan bidra til gode prosesser både i forhold til samarbeid og etiske refleksjoner hos den enkelte sykehjemsansatte. At sykehjem sliter med knappe ressurser må også kunne diskuteres i veiledningsgruppene. Med den hensikt å bevisstgjøre gruppemedlemmene i forhold til god utnyttelse av ressurser og saklig og faglig argumentasjon for en omprioritering eller økning av ressurser. 

Litteratur:

1. Naper Ø, Hoffart RA, Vråle GB. Veiledning- avgjørende for trivsel og mestring.

Tidsskr Sykepl 2000; 10: 55-58.

2. Slettebø Å. Strebing mot pasientens beste. En empirisk studie av etisk vanskelige situasjoner i sykepleiepraksis ved tre norske sykehjem.

Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2004. 

3. Bakken R, Brinchmann A, Hauklien H, Kroken R, Vike H.

Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo:

Gyldendal Norsk Forlag AS, 2002.

4. Bergland Å, Hestetun M, Kristiansen M. Erfaringer med avdelingsvis veiledning. Tidsskr

Sykepl 2003; 18: 46-48.

5. Rønsen A, Faanes R. Veiledning som teambuilding. Omsorg 2005; 1:15. 

6. Natvig RS. Sykepleieetikk. Oslo: Universitetsforlaget, 1997.

KOMMENTARER